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Les contrats responsables

Pour inciter les organismes complémentaires à accompagner la mise en place du parcours de soins, la loi réserve désormais les avantages fiscaux et sociaux dont bénéficiaient jusqu’à présent l’ensemble des contrats d’assurance santé, aux garanties des contrats dits « responsables », c’est-à dire les garanties répondant aux contraintes stipulées par l’article L.871-1 du code de la Sécurité sociale de loi du 13 août 2004 et précisées par les articles R 871-1 et R 871-2 du code de la Sécurité sociale le 29 septembre 2005.


Les règles communes
Pour pouvoir continuer à bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux, les garanties destinées au remboursement ou à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, les contrats d’assurance doivent désormais respecter les règles suivantes :


Les exclusions

• exclusion de la prise en charge de la participation forfaitaire obligatoire*, fixée à 1€ par le décret du 30 décembre 2004,
• exclusion totale de la prise en charge de la majoration de participation si hors parcours de soins ou si non présentation du dossier médical personnel,
• exclusion de la prise en charge des dépassements d’honoraires autorisés par le 18° de l’article L162-5 si hors du parcours de soins, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

Les obligations

• Prise en charge obligatoire :

- d’au moins 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant ou correspondant,
- d’au moins 30 % de la base de remboursement des vignettes blanches prescrites par le médecin traitant ou correspondant,
- d’au moins 35 % de la base de remboursement des frais d’analyse ou de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou correspondant,
- prise en charge totale du ticket modérateur pour au moins deux actes de prévention à choisir parmi une liste précisée par arrêté.

• Dates d’entrée en vigueur : ensemble des contrats complémentaires 1er janvier 2006.

• Exceptions :

- contrats souscrits dans le cadre d’une convention collective de branche ou un accord professionnel ou interprofessionnel
- les obligations de prise en charge des prestations de prévention

1er juillet 2006 :
- les garanties partielles c’est-à-dire prenant en charge exclusivement les dépenses liées à une hospitalisation ou exclusivement des spécialités pharmaceutiques et les produits ou dispositifs médicaux.

1er janvier 2008
Contrats solidaires / contrats responsables :
Depuis le 1er janvier 2006, les contrats collectifs facultatifs ou les contrats individuels ne pourront bénéficier d'une exonération fiscale que s'ils respectent les conditions cumulatives des contrats solidaires et des contrats responsables.


La fiscalité
Les discussions sont en cours avec la DLF.
* La LFSS 2005 précise que : tout contrat ne mentionnant pas la prise en charge du 1 euro est considéré comme ne prenant pas en charge le 1 euro.


Contrats responsables et liste des prestations de prévention
Arrêté du pris pour l’application de l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à l’article R 871-2.

La liste comprend les prestations suivantes :

• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8) sous réserve que l’acte soit effectué sur les 1ère et 2ème molaires permanentes, n’intervienne qu’une fois par dent et soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire.
• Un détartrage annuel complet sus et sous gingival (effectué en deux séances maximum) (SC12) ;
• Un bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (AM024) à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
• Dépistage hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351)
• Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants:

Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010)
Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015)
Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011)
Audiométrie tonale ou vocale (CDQP012)
Audiométrie tonale ou vocale avec tympanométrie (CDQP002)

• L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire, sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans une fois tous les 6 ans.

• Les vaccinations suivantes (seules ou combinées) :

Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges,
Coqueluche : avant 14 ans,
Hépatite B : avant 14 ans,
BCG avant 6 ans,
Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant,
Haemophilus influenzae B,
Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.


Remarques / actualité

• aucun acte figurant dans cette liste, n’est actuellement pris en charge à 100% par le régime obligatoire,
• les organismes complémentaires interviendront à hauteur du ticket modérateur de ces actes,
• la mise en oeuvre opérationnelle de ces prises en charge devra s’appuyer sur la mise à disposition, des organismes d’assurance maladie complémentaire, des informations détaillées nécessaires à la gestion des prestations figurant dans l’arrêté,
• les organismes complémentaires, dans le cadre de l’UNOCAM rencontreront au cours du mois de juin la CNIL et la CNAMTS sur ce sujet, sur lequel nous vous tiendrons informés.