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Foire aux Questions et Glossaire

Adhérer / Résilier son contrat santé

Vous pouvez résilier pour convenance personnelle à l'échéance annuelle ou "date anniversaire" de votre contrat, et ce, généralement 3 mois avant cette date . Votre contrat prendra alors fin.
(Si vous avez actuellement une mutuelle ou une complémentaire santé, pour en changer vous devez respecter le délai indiqué sur votre contrat.)

Pour résilier facilement votre contrat actuel, il suffit de remplir la lettre de résiliation. Nous nous occupons de toutes les formalités à votre place.

  • Vérifiez sur votre contrat actuel le préavis à respecter pour résilier.
  • Complétez, datez et signez la demande de résiliation ci-contre.
  • Renvoyez cette lettre de résiliation avec votre demande d'adhésion à :
    Sud-Ouest Mutualité – Service clients – 9 boulevard du Martinet 65020 Tarbes Cedex

Nous nous chargeons de l'envoyer à votre complémentaire actuelle et nous prenons à notre charge les frais d'envoi de lettre recommandée à votre assureur actuel. Vous serez ainsi couvert par Sud-Ouest Mutualité à partir du jour où se termine votre contrat actuel.

Pour éviter toute interruption de vos garanties, renvoyez-nous votre demande d'adhésion au plus vite !

Choisissez la garantie Santé la plus adaptée à vos besoins et réalisez votre adhésion :

  • sur Internet
  • avec l’aide de nos conseillers par téléphone au 05 62 38 43 05
  • ou dans l’une de nos nombreuses agences.

Résiliez votre contrat actuel (voir question précédente)
Retournez votre dossier d’adhésion complet à Sud-Ouest Mutualité
Après avoir vérifié et signé le bulletin d'adhésion, il suffit d'y joindre les pièces demandées:

  • le bulletin d'adhésion complété et signé,
  • l'autorisation de prélèvement accompagnée du relevé d'identité bancaire ou postal,
  • l'attestation du régime obligatoire de chaque assuré social
  • le règlement de votre première cotisation
  • le détail de votre garantie santé précédente pour identifier vos éventuels délais d'attente (ou de carence, ou de stage),

et d'envoyer le tout à Sud-Ouest Mutualité – Service clients – 9 boulevard du Martinet 65020 Tarbes Cedex

Votre adhésion prendra effet à la date inscrite sur le bulletin et vous recevrez votre carte d'Adhérent Sud-Ouest Mutualité qui vous servira de carte Tiers Payant.

Suite à la télétransmission des remboursements par votre régime obligatoire, vos prestations seront virées directement sur votre compte bancaire ou postal.

 

Mes remboursements / La vie du contrat

Si la prescription de vos lunettes cassées est inférieure à 3 ans, vous pouvez adresser votre feuille de soins à votre centre de Sécurité Sociale pour remboursement. Nous interviendrons ensuite pour la part complémentaire. Passé 3 ans, il vous faut une nouvelle ordonnance, votre vue ayant peut-être changé.

Notre Mutuelle étant Nationale et Interprofessionnelle, vous continuez à bénéficier des mêmes garanties. En cas de changement d'adresse ou de Régime Obligatoire, vous devez nous faire parvenir une photocopie de votre nouvelle carte de Régime Obligatoire. Si vous changez de département, le montant de votre cotisation pourra être modifié au 1er janvier de l'année qui suit, pour tenir compte du tarif en vigueur dans le département en question.

Pour réaliser un devis, nous préconisons l'envoi à notre service Clients du devis remis par votre opticien en précisant la référence des verres ou le montant de leur remboursement par votre Régime Obligatoire. Nous vous retournons les montants remboursés par le régime obligatoire, par la mutuelle et l'éventuel reste à charge. Conservez précieusement vos factures.

Vous devez faire parvenir à notre service Clients un devis de votre dentiste comportant la cotation exacte des actes, y compris les prothèses dentaires refusées et les montants facturés. Nous vous retournons les montants remboursés par le régime obligatoire, par la mutuelle et l'éventuel reste à charge. Conservez précieusement vos factures.

Vous avez la possibilité de modifier votre contrat Santé pour renforcer ou diminuer vos garanties. Ces modifications ne peuvent s'effectuer qu'après 12 mois d'ancienneté dans les garanties en cours. Dans le cas d'une augmentation, la nouvelle garantie souscrite sera effective après les délais prévus  selon notre règlement. Pendant ce délai, vous bénéficiez toujours des prestations correspondant à votre ancienne garantie

 

Glossaire

En fonction de vos revenus, vous avez peut-être droit à une aide pour payer votre complémentaire santé. Cette aide peut vous être attribuée si vos revenus sont modestes et ne dépassent pas plus de 20% le seuil d'accès à la couverture maladie universelle.

Attribuée à tout assuré social de 16 ans et plus, la carte Vitale contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement des soins. Cette carte à puce peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé équipé du matériel informatique permettant de la lire.

La CMU (Couverture maladie universelle) est une garantie permettant aux personnes non couvertes par un statut professionnel (salarié, agriculteur, artisan…) de bénéficier exactement des mêmes droits à l'Assurance Maladie.

C'est une assurance maladie complémentaire proposée à ceux dont les ressources sont inférieures à un certain niveau de revenu (appelé "plafond").
Cette assurance complémentaire leur permet de porter à 100 % la prise en charge de leurs dépenses de soins, sans avoir à avancer d'argent.

Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de tout organisme mutualiste. Seules les sociétés régies par le Code de la Mutualité peuvent se prévaloir du titre de mutuelles, à la différence des compagnies d'assurances, elles-mêmes régies par le Code des assurances.

En consultant le dermatologue sans passer préalablement par votre médecin traitant, vous ne respectez pas le parcours de soins. Or, des pénalités sont applicables dès lors que vous consultez directement un spécialiste (à l'exception des gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres et neurologues).
Ainsi, la sécurité sociale prend en charge 50% du tarif de la consultation au lieu de 70% habituellement pratiqué.

Les contrats des complémentaires santé sont dits " responsables " lorsqu'ils garantissent le respect du parcours de soins coordonné défini par la loi sur l'assurance maladie. Ils engagent la mutuelle sur un montant minimum de remboursement pour les principaux actes médicaux. Ils interdisent par contre le remboursement de la contribution forfaitaire d'1€ et des pénalités prévues hors parcours de soins (baisse du remboursement Sécu de 20 %, dépassement d'honoraires de 7 €). Ils obligent également la mutuelle à prendre en charge des actions de prévention.

Ce sont les frais de santé dépassant le Tarif de Convention. Ils ne sont pas pris en compte dans le calcul du remboursement de votre Régime Obligatoire. Cette abréviation est mentionnée sur les feuilles de maladie par les médecins pouvant pratiquer les honoraires libres (secteur 2 ou 3).

Il s'agit d'un médecin dont le tarif des consultations est fixe. On parle de tarif de convention.

Il s'agit d'un médecin dont les tarifs de consultations sont libres (supérieurs au tarif de convention). On parle de médecin pratiquant des dépassements d'honoraires.

Il s'agit du médecin que vous avez désigné auprès de l'assurance maladie. Pour tout problème de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous le consultez en premier lieu.

Ce terme désigne l'ensemble des mutuelles et des organismes mutualistes régis par le Code de la Mutualité. Les mutuelles proposent des prestations de protection sociale en cas de maladie, arrêt de travail, etc. La quasi-totalité adhère à la Fédération nationale de la Mutualité Française (FNMF). On parle de mutualisme pour définir la philosophie et les valeurs de solidarité défendues par ce mouvement.

Groupement de plusieurs personnes administré de façon démocratique et visant à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d'âge, d'état de santé ou de situation financière, ni sans aucune autre discrimination de quelque sorte.

Les patients de plus de 18 ans doivent s'acquitter d'un forfait de 1€ ( dit aussi participation forfaitaire de 1€) lors de chaque consultation d'un médecin, acte médical, examen radiologique ou analyse. Ce forfait n'est pas pris en charge par les mutuelles. Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'Etat (AME) en sont exonérés.

Pour la Mutualité, ce terme désigne des garanties de prévoyance volontaire, individuelles ou collectives, autres que la complémentaire santé: retraite, invalidité, décès, etc.

Ensemble des dispositifs publics prenant en charge certains risques de la vie. Les risques les plus importants couverts par la protection sociale sont la maladie, la vieillesse, la perte d'emploi. La protection sociale comprend également l'ensemble des aides sociales et les allocations familiales.

• Soins externes = soins médicaux ou paramédicaux dispensés en établissement hospitalier.
• Soins ambulatoires = hospitalisation d'une durée totale de moins d'un jour.
• Hospitalisation = séjour d'au moins un jour dans un établissement hospitalier.

Régime de Sécurité sociale des salariés composé de quatre branches : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, vieillesse. Très souvent, ce terme désigne le régime général d'assurance maladie. Y sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne sont pas attachées à un régime d'assurance maladie particulier du fait de leur statut professionnel. Les professions indépendantes ont leur propre régime. Les étudiants, les personnes sans ressources, certaines personnes handicapées relèvent aussi du régime général.

Il s'agit du Régime dont dépend l'adhérent de par son activité professionnelle : Sécurité Sociale, MSA, Caisses T.N.S., etc ...

Dans la majorité des cas, la Sécurité sociale ne couvre qu'une partie de vos dépenses de santé. La somme qui reste à votre charge, en fonction du niveau de votre garantie, est appelée " reste à charge ", soit :
- la participation forfaitaire de 1€  pour chaque consultation ou acte réalisé par un professionnel de santé par exemple
- les éventuels dépassements d'honoraires

C'est le barème fixé par les caisses des différents Régimes Obligatoires. Il sert de base, pour chaque acte médical, au calcul du remboursement des honoraires et soins dispensés par les praticiens et auxiliaires médicaux ayant passé un accord avec votre Régime Obligatoire, donc soumis à la convention nationale.

C'est la partie du Tarif de Convention non remboursée par votre Régime Obligatoire.

Le Tiers Payant vous permet de ne pas faire l'avance de vos frais de santé. Il vous suffit de présenter votre carte d'Adhérent Mutuelle Verte chez le Professionnel de Santé qui peut le cas échéant prendre contact avec nos services pour plus de renseignements.

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